Los problemas de ansiedad, estrés y depresión en Atención Primaria

Dr. Antonio Cano Vindel

Cuando nos enfrentamos con un peligro, sentimos miedo y nuestra mente, nuestro cuerpo y nuestra conducta experimentan una serie de cambios universales que sirven para protegernos y preservar nuestra vida; por ejemplo, desarrollamos la llamada reacción de lucha-huida o nos quedamos paralizados. De manera análoga, cuando sufrimos una pérdida importante, experimentamos tristeza, que nos ayuda a elaborar el duelo por la pérdida y despierta empatía, así como apoyo social, en las personas que nos rodean.

Las emociones, como el miedo o la tristeza, son reacciones universales que surgen ante situaciones importantes para el individuo, como el peligro o la pérdida de un ser querido, preparándonos para adaptarnos mejor a dicha situación. Estas reacciones suponen un conjunto de respuestas caracterizadas por una experiencia afectiva agradable o desagradable, de intensidad variable, acompañadas de cambios fisiológicos en diferentes sistemas (nervioso, endocrino, inmune, motor, etc.), que modifican el normal funcionamiento cognitivo, fisiológico y conductual. Se habla de emociones positivas o negativas según la valencia afectiva, es decir según produzcan placer o desagrado; pero en ambos casos se considera que estas reacciones nos ayudan a adaptarnos mejor a nuestro ambiente, a las circunstancias que las provocan.

Las reacciones emocionales negativas o desagradables, como la ansiedad, constituyen respuestas adaptativas ante situaciones relevantes y con posibles consecuencias adversas para el individuo; por ejemplo, una posible amenaza para sus intereses, como la posibilidad de suspender un examen importante. La ansiedad es una reacción de alerta que activa nuestros procesos cognitivos (centramos nuestra atención en la posible amenaza, pensamos más rápido), nos dota de mayor energía (más tensión muscular) y dinamiza nuestra conducta (se vuelve más ágil). Todo ello puede ser útil para estar más despiertos o actuar rápidamente ante una posible emergencia o amenaza, como la posibilidad de suspender.

Así pues, la ansiedad es una reacción emocional que está presente en nuestra vida cotidiana, cada vez que anticipamos un posible resultado negativo o una amenaza. Su función es ponernos en activarnos y ponernos en alerta para protegernos de la posible amenaza. Sin embargo, no podemos estar permanentemente activados y en alerta porque agotaríamos nuestros recursos físicos, mentales y experimentaríamos un gran malestar. Además, si la ansiedad es demasido intensa y se prolonga demasiado tiempo puede afectar negativamente a nuestro rendimiento y nuestra salud, tanto física como mental. Así, por ejemplo, altos niveles de ansiedad pueden conducir a desarrollar algunos trastornos de ansiedad, como los ataques de pánico, que a la larga tienden a generar un trastorno de pánico, generalmente con agorafobia. A su vez, a la larga si estos trastornos no se tratan o se abordan con técnicas que no son eficaces, se puede generar un estado de ánimo deprimido, así como una cierta sintomatología somática, es decir, una serie de alteraciones de los sistemas y respuestas fisiológicos que se activan con la ansiedad (cardiovascular, intestinal, dermatológico, muscular, etc.), sin que haya una causa biológica de tales disfunciones. Estos desórdenes emocionales suelen incluir síntomas y trastornos de ansiedad, depresión y somatizaciones.

Desafortunadamente, muchas de las personas que padecen estas reacciones y desórdenes no cuentan con la información necesaria para conocer y manejar sus emociones, ni para entender cómo y por qué los estados emocionales negativos (con una experiencia desagradable y alta activación fisiológica) empeoran su dolencia, o a quién deben dirigirse para recibir un tratamiento eficaz que incluya entrenamiento en manejo de sus emociones, etc.; todo lo cuál suele generar altos niveles de ansiedad, frustración, desesperanza e incluso a veces depresión. Con el tiempo, si se carece de dicha información, el estrés y las emociones negativas (ansiedad, miedo, ira y tristeza, especialmente) suelen aumentar la sintomatología e incluso cronificarla.

Una gran parte de las personas que sufren estos desórdenes, tanto físicos como mentales, acudirá a un centro de Atención Primaria (el 64,2% de los pacientes con trastornos mentales es atendido por un médico de Atención Primaria), donde el problema será descontextualizado de su sentido emocional y psicológico, por un especialista médico que no tiene suficiente formación psicológica en ansiedad y estrés, o en salud mental. Por lo que los trastornos mentales en atención primaria pasan muchas veces desapercibidos (para el médico y para el paciente) y no reciben el tratamiento adecuado. El médico tratará el problema de manera exclusivamente farmacológica, a pesar de los efectos secundarios no deseados que a veces pueden influir negativamente sobre otros procesos y trastornos del paciente, como el embarazo o serios problemas físicos. En la mayoría de los casos se prescribirán tranquilizantes (tanto para pacientes con trastornos de ansiedad como con trastornos depresivos) que producen adicción y no resuelven el problema (un 16% de los adultos españoles en el último año consumió psicofármacos), sin ni siquiera dar información sobre la naturaleza del desorden emocional (un factor esencial en los tratamientos eficaces de estos problemas), por lo que la mayoría de estos trastornos (para los que existen tratamientos eficaces) tenderán a ser persistentes y a cronificarse, lo cual supone una gran carga (días perdidos, por ejemplo) y un gran coste. Al final, en nuestro país, la gran mayoría de los pacientes con trastornos de ansiedad y depresivos no están bien medicados. Además, los trastornos mentales producen más discapacidad que los trastornos físicos crónicos y tienen un efecto de sinergia cuando se combinan con enfermedades físicas crónicas para producir discapacidad.

Esto puede llegar a tener unas consecuencias muy costosas, tanto a nivel individual como social. Así, por ejemplo, la OMS prevé que la depresión será la segunda mayor causa de discapacidad en el año 2020. Además, el trastorno depresivo empeora más la salud incluso que las enfermedades físicas crónicas (diabetes, asma, angina y artritis), tal y como se comprobó en un estudio llevado a cabo con casi 250.000 pacientes de 60 países, en el que se encontró también que entre un 9,3 y un 23% de pacientes con enfermedad física crónica presenta un trastorno depresivo. En España, esta enfermedad mental está ya en el cuarto puesto de la lista de trastornos que más gasto generan en atención primaria con un 4,5% del gasto total, ranking en el que la hipertensión esencial está en el primer puesto con un 9,3% y los problemas de ansiedad en el décimo noveno con el 0,8%.

Un 19,5% de los pacientes de AP presentan al menos un trastorno de ansiedad, convirtiéndose en hiperfrecuentadores de estas consultas, que ya están de por sí colapsadas, a pesar de que un 41% de estos pacientes no está recibiendo ningún tipo de tratamiento. A su vez, estos pacientes con trastornos de ansiedad presentan un mayor riesgo de padecer trastornos físicos, como cefalea, cardiopatía, problemas músculo-esqueléticos o trastornos digestivos. Por último, los síntomas físicos típicos de procesos emocionales en los que se producen somatizaciones son muy frecuentes en pacientes que acuden a atención primaria, como la fatiga (que se da en el 57% de los casos), el dolor de cabeza (40%), o el dolor de espalda (39%). Estos síntomas son acumulativos (más de la mitad de los pacientes tiene 3 ó más), tienden a cronificarse (2 de cada 3 personas los presentan desde hace más de 6 meses) y su acumulación está relacionada con ansiedad, así como con peor salud.

Los desórdenes emocionales (DE) son los trastornos mentales más prevalentes en la AP española. Así, el 49,2% de los pacientes que acuden a su médico presentan probables DE (trastornos de ansiedad, depresión y somatizaciones), medido con una prueba de cribado; o bien el 30,2%, si se diagnostica con entrevista.

Estos trastornos están mal detectados por el médico de AP. Por ejemplo, en un estudio se encontró que sólo el 20% de casos con depresión habían sido detectados correctamente, dándose un alto número de pacientes con depresión que no fueron detectados, así como de pacientes diagnosticados con depresión que resultaron ser falsos positivos.

Los trastornos mentales en España son escasamente (30%) atendidos en AP con tratamiento mínimamente adecuado a la evidencia científica. Por ejemplo, sigue habiendo un consumo excesivo de tranquilizantes (benzodiacepinas).

La escasa duración de las consultas (inferior a siete minutos), así como la falta de formación del médico de AP en este tipo de psicopatologías, impiden que el paciente pueda recibir la información que necesita para entender su problema e implicarse en su solución. Ello conduce a una baja adherencia al tratamiento (34% no llega a la farmacia), un elevado porcentaje de pacientes no tratados (40%), así como al problema de la automedicación.

Por todo ello, los desórdenes emocionales producen alta hiperfrecuentación, que resulta 19,1 veces superior a las personas sin DE y sin sintomatología emocional. Además,  a la larga tienden hacia la cronificación, aunque existen tratamientos eficaces, así como al desarrollo progresivo de la comorbilidad.

Otra vertiente del problema es el abuso de psicofármacos, que es 2.3 veces mayor que en Holanda y 4.2 veces superior que en Bélgica. El 16% de los españoles adultos ha consumido algún psicofármaco en los últimos 12 meses. Este consumo es mayor en las personas de bajo nivel cultural y en los mayores. El consumo de algunos psicofármacos presenta consecuencias no deseadas, como aumento de los accidentes (tráfico, hogar, trabajo), disminución del deseo sexual o riesgo para el feto.

Este panorama dibujado supone una mayor carga (e.g. más bajas laborales, mayores costes sociales, etc.) para estos desórdenes que para las enfermedades físicas, como la diabetes.